从按项目付费到按病种付费,看病有何变化? | 投学苑课程推荐

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7月13日晚间,北京市医保局印发《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法(试行)》,明确创新药、创新医疗器械、创新医疗服务项目可以不按DRG方式支付,单独据实支付,这将大大鼓励医药创新。

提到DRG,大家可能一头雾水。DRG以前一般是DRGs(Diagnosis Related Groups),意思是按疾病诊断相关分组付费。DRG付费会根据患者的临床诊断、年龄、合并症、并发症等因素,将相关疾病划分为一个组,进行打包付费,不再像以前那样按项目付费。

DRG,正在由试点向全国铺开。以北京为例,DRG实施以后,仅冠脉支架植入这一个病组,2021年北京市医院实现差额盈余5.5亿,这笔钱全部被返给医院。为了让DRG更好落地,去年12月,国家医保局确定了32个城市作为付费示范点(其中DRG示范点18个,DIP示范点12个,天津市、上海市则作为综合DRG/DIP示范点)[1]。

也许你对DRG/DIP还会有很多疑问:

1. 什么是DRG/DIP?
2. DRG/DIP支付方式改革对医药行业会产生什么影响?
3. 医疗服务行业会有哪些改变?

投学苑·行业课DRG/DIP系列课程,将会对以上问题进行一一解答,如果你对行业课感兴趣,欢迎点击文首图片报名课程,也可浏览至文末添加小助手,免费领取课程试看、行业资料、交流群等福利。下面是课程5分钟试看,我们简单聊聊DRG/DIP。



01 
中国版DRGs


(1)按病种付费

DRGs是国际上比较流行的医疗服务支付方式。国内引进的时候,为了方便大家理解,简称为“按病种付费”。原版的DRGs是一个非常系统和复杂的工程,是在一定数量医院和病例的基础上,根据实际的医疗费用情况开发得出来的。本质特征是在所有出院病例和病种的基础上,根据疾病的诊断分类(ICD)、临床处置手段、费用、疾病复杂程度、患者年龄等因素,进行临床统计分组,按病例支付。


但在国内的实际应用中,按病种支付进行了简化。有关文件对“按病种支付”的定义描述为:选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本 差异不大的疾病,开展按病种付费。跳过了复杂的临床统计分组,只是从现有病种和病例中选择简单易行的进行实践。成了了中国式“单病种收费”的概念。

比如做一个阑尾炎手术5000元,如果医院超支,那么医保并不买单,还是只给5000元。而如果医院只用了4000元,那么就会有1000元的结余。但在临床当中,病人的身体情况,各种并发症发生的概率各不相同。为了不出现推诿重症的情况,在实践中往往还需要引入一个“诊疗报酬点数”做调整。

(2)DRG的积极探索

一直以来都有一种说法:实施 DRGs 所需的信息系统、病历书写规范等基础条件不具备,所以只能按病种支付。DRGs这个高大上的概念,从2009年开始,在A股市场已经讲了12年,但一直没能真正落地。

不过好在我们始终在进行DRGs的探索。2008年,北京市就完成了DRGs初步分组方案(BJ—DRGs),2009年就开始利用BJ-DRGs对全市二级及以上医院进行医疗服务绩效评价,2017年已经完成了BJ-DRGs第四版的修订。


2019年5月,国家医保局开展DRGs付费改革试点,确定了30个城市作为DRGs付费国家试点城市,形成了CHS-DRG分组与付费技术规范和分组方案,此外积极推动的DIP付费前期研究, 使支付方式改革有了更新的内涵和更广的空间。

(3)DIP试点改革

DIP 其实和之前提过的点数法有点类似。是指通过分析大量病历数据,将项目、病种、床日等因素以点数的方式体现,根据所有医院点数总和计算分值单价,以总额预算的方式对各机构按点数付费。


相比于DRGs,DIP其实是更符合中国国情的支付方式。

为什么这么说,因为中国的医疗资源分布极不平衡,各地的医疗成本差异也很大。北京上海等一线城市的DRGs,在县级医院的可复用性不太理想。而各地根据自身情况再做DRGs分组,又不太实际。所以DIP可以算是中国特色版DRG。用大数据来取代临床专家的分组,各地可以根据自身的情况,形成有地域特色的DIP分组,后期可以根据实际情况进行动态调整。


DIP之前主要在广东省和上海市闵行区做试点。2020年3月25日,中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,要求全面部署医疗保障制度改革工作,完善总额预算办法,推行以按病 种付费为主、按疾病诊断相关分组、按床日和按人头相结合的多元复合式医保支付方式。

为了落实《意见》,国家医疗保障局于2020年11月4日发布的《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城 市名单 》中包含了27个省71个市,试点规模从数量上已赶超 DRG。可以说,DIP的推广速度和规模明显高于DRG。



02 
这门课你能学到什么?


DRG/DIP系列精讲课共分为五节,主要从概念、医保信息化、医院信息系统、改革影响、医疗服务等方面展开。

第一节课,我们首先会介绍DRG/DIP的概念和区别。

第二节课,我们会聊聊DRG/DIP付费方式改革对医保端的影响。

第三节课则是会讲到DRG/DIP付费方式改革对医院信息系统的影响。

第四节课会谈到改革的主要目的及对医药行业的重要影响。

第五节课会沿着医疗服务行业展开,最后课程也会涉及我们是怎么看DRG/DIP行业的。

课程部分思维导图


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[1]郑杰:如果DRG无法给医务人员带来实惠,必定不会成功,健康界


本文来源:远川研究所(微信公众号)